Prévoyance
Sujet initié par LaurentH, il y a 3 semaines - 468 vues

Bonjour,

Ayant jamais utilisé les assurances.
Suite à un accident de la route survenue en février 2023 un choc psychologique mais pas de blessure quelconque un suivi de radio et scanner pour les cervicales pour une surveillance mais rien a signaler. Mon agent Axa, qui s'occupait de ma mutuelle, Santé me propose une prévoyance Santé en mars 2023, une prévoyance que je souscrit
Sans préciser de mentionner dans le questionnaire de cette prévoyance Santé, mon accident de la route, survenue un mois auparavant qui est sans séquelles. En juillet 2024, suite à une douleur à l'épaule, je consulte le médecin et j'ai un arrêt de plusieurs mois pour une tendinite à l'épaule au mois d'Octobre, je reçois un courrier de prévoyance suite à la consultation des pièces envoyées mes indemnité sont suspendu. Ils sont remontés dans le dossier de souscrption le questionnaire et dans mon historique Sante pour voir l'accident de 2023 qui n'a pas été notifié lors du questionnaire pour cette erreur, il demande à ce jour le remboursement total des indemnités versées. Mon agent Axa qui n'est plus en poste a ce jour. Et ayant eu aucun séquelles suite a mon accident. Le jour de l'accident je suis allé passé une radio et un scanner a l'hôpital et ressorti aussitôt. Ceci est vu comme une hospitalisation pour la prévoyance.
Voici la question qui aurait du être cochet par la positive.

En effet, selon notre médecin conseil, vous auriez dû répondre par la positive à la question suivante :
Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé et/ou subi une intervention chirurgicale
et/ou subi des examens médicaux pour l'une des affections suivantes : affection osseuse et articulaire
(arthrose, arthrite), fracture, entorse, tendinite, rhumatisme, rupture ligamentaire, ménisectomie,
atteinte de la colonne vertébrale, lumbago, lombalgie, sciatalgie, hallux valgus, canal carpien?

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1 réponse

Maitre Maturin PETSOKO

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Bonjour

Les assurances reposent sur le principe de la déclaration complète et honnête des antécédents médicaux lors de la souscription. Si l'accident de 2023 n'a pas été mentionné, l'assureur peut considérer cela comme une omission et remettre en cause le contrat ou les indemnisations versées.

Toutefois, l'accident n'ayant entraîné aucune séquelle ni hospitalisation prolongée, vous pouvez argumenter qu'il s'agissait d'un examen de routine sans rapport avec une condition médicale préexistante nécessitant déclaration.

Pour demander le remboursement des indemnités, l'assureur doit prouver que la non-déclaration a eu une influence significative sur leur décision d'accepter le contrat ou sur le paiement des indemnités.

Si vous estimez que cette omission était légitime, car vous n'avez pas jugé que l'accident relevait de la question posée, vous pouvez contester leur demande de remboursement.

Démarches pour contester la décision :
Rassemblez vos justificatifs :
Compte-rendu médical lié à l'accident, précisant l'absence de séquelles.
Contrat de prévoyance et questionnaire rempli au moment de la souscription.
Contestez la décision par écrit :

Envoyez une lettre recommandée avec accusé de réception à l'assureur, en expliquant que l'accident n'a entraîné aucune conséquence et n'aurait pas dû influencer leur décision. Joignez vos justificatifs.

Saisissez le médiateur de l'assurance :
Si l'assurance persiste à exiger un remboursement, vous pouvez faire appel au médiateur de l'assurance. Ce service gratuit peut examiner votre cas de manière impartiale et proposer une solution.

Points à mettre en avant dans votre contestation :
L'accident de 2023 n'a pas conduit à une hospitalisation prolongée ou à un suivi médical important.
La tendinite de 2024 est indépendante de l'accident et a été diagnostiquée bien après.
Vous avez agi de bonne foi en répondant au questionnaire selon votre compréhension des questions.

Merci d'indiquer votre question comme résolue en cliquant sur le BOUTON VERT

#Meilleure réponse

il y a 3 semaines

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