Comment l'assurance maladie peut-elle récupérer des sommes versées à tort à l'assuré?

Quels sont les organismes concernés ?

Il s'agit des caisses d'assurance maladie : CPAM, CRAM, caisses générales de sécurité sociale des DOM, des organismes versant les prestations pour le compte du régime général dans le cadre d'une délégation de gestion cas notamment des mutuelles étudiantes, les caisses et organismes conventionnés relevant du régime social des indépendants (RSI), les caisses de mutualité sociale agricole (MSA) et les autres assureurs maladie et la caisse des français à l'étranger.

Quelles sont les prestations visées ?

De manière générale, les prestations ind?"ment versées visées par cet article sont des prestations en nature et en espèces d'assurance maladie et maternité, les prestations versées en cas de décès, les pensions d'invalidité, les prestations versées dans le cadre des accidents du travail ou maladie professionnelle ou de la CMU et les indemnités versées dans le cadre du congé paternité.

L'indu peur résulter d'une erreur de la caisse, d'une fraude avérée, de déclarations erronées ou tardives de changements de situation. En d'autres termes, il s'agit d'une prestation qui a été versée à tort à l'assuré ou dont il a indument bénéficié (par exemple, un transport sanitaire).

En revanche, s'il s'agit d'une erreur de facturation du professionnel de santé ou de l'établissement de santé, la caisse d'assurance maladie doit se tourner vers le professionnel ou l'établissement en vue du remboursement d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

On soulignera qu'en cas de décès de l'assuré, la dette peut être récupérée auprès du ou des héritiers de l'assuré si la succession a été acceptée.

Dans quels cas l'indu peut-il être récupéré ?

L'indu peut être récupéré que si l'assuré n'en conteste pas leur caractère indu. En d'autres termes, toute contestation bloque le processus de recouvrement. Il peut s'agir :

• de la saisine de la commission de recours amiable (CRA) de l'organisme aux fins de contester les sommes qui lui sont réclamées : l'indu ne peut pas être recouvré (ni sur les prestations futures ni en un ou plusieurs versements) tant que celle-ci ne s'est pas prononcée sur le bien-fondé de la réclamation. Il en est de même en cas de saisine du TASS.
• d'une simple lettre de réclamation adressée à l'organisme de sécurité sociale ou l'assuré demande des explications sur les sommes qui lui sont réclamées ; dans ce cas, l'organisme d'assurance maladie est invité à répondre préalablement avant de procéder à la récupération de l'indu. Attention toutefois à ne pas laisser passer le délai de recours. Une saisine de la CRA est préférable.
• En outre, le Ministère a pu préciser que si l'assuré a demandé une remise de dette à la CRA en application de l'article L. 256-4 du CSS (les dispositions de cet article du code ne sont pas applicables au RSI), cette demande ne suspend pas le recouvrement de l'indu, mais il convient dans ce cas que les caisses attendent la décision de la CRA pour avoir connaissance du montant de la dette demeurant à la charge de l'assuré pour la récupérer selon le dispositif retenu (sur les prestations futures ou par des remboursements échelonnés).

Comment est récupéré l?indu ?

• Soit l'assuré procède à un ou plusieurs versements : la caisse est libre de déterminer le nombre de remboursements que l'assuré devra effectuer. Attention toutefois à bien respecter l'échéancier mis en place avec l'assurance maladie, à défaut de quoi l'organisme pourra recouvrer l'intégralité de la dette.
• Soit la somme due est retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. Dans ce cas, il est opéré une compensation entre les sommes dues par l'assuré et celles que la caisse doit lui verser. Cette option est souvent privilégiée lorsque le montant de l'indu est faible.

L'assurance maladie doit privilégier ces deux modes de récupération, quand bien même elle conserve la possibilité de recouvrer ces indus selon les procédures de droit commun. Le Ministère a demandé à l'assurance maladie que la saisine du TASS aux fins d'obtenir un titre exécutoire ne soit faite qu'en cas de difficultés de récupération de l'indu par les procédures d'échéanciers de paiement.

Enfin, il est rappelé que lorsqu'un assuré est redevable d'indus de prestations et qu'il quitte le territoire national pour résider dans un autre pays, les indus peuvent être récupérés avec l'aide de l'organisme de sécurité sociale du nouveau pays de résidence par le biais de la procédure de l'entraide administrative et plus particulièrement pour les pays relevant de l'Union européenne pour lesquels il existe un dispositif de répétition de l'indu directement auprès des organismes débiteurs de prestations de sécurité sociale.

Si cette procédure ne permet pas la récupération des sommes dues, une procédure judiciaire pourra être engagée dans le nouveau pays de résidence si les indus sont de montant important.

Quelle procédure est suivie ?

Etape 1 - La procédure de recouvrement d'indu s'ouvre par l'envoi d'une notification d'indu à l'assuré. Cette lettre est motivée.

Elle doit indiquer :

• les éléments permettant d'identifier l'indu (nature, montant des sommes réclamées, date du ou des paiements indus) ;
• les conditions et les délais dans lesquels l'assuré peut présenter ses observations écrites ou orales ou demander à être reçu par le service gestionnaire de l'organisme (avec la possibilité dans ce dernier cas de se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son
• choix). Attention, la présentation d'observations ne suspend pas le délai de saisine de la CRA !
• la possibilité pour l'assuré, selon son choix, de régler les sommes dues par un ou plusieurs versements ou de demander la retenue sur les prestations à venir. La caisse peut toutefois proposer dès la notification de l'indu une modalité de remboursement compte tenu des éléments dont elle dispose sur l'assuré (peu ou pas de remboursement de soins notamment). Ainsi, s'il recourt au système de soins la caisse pourra indiquer
• qu'à défaut de contestation ou d'opposition de sa part, la récupération pourra s'effectuer sur les remboursements ultérieurs ;
• les voies et les délais de recours (possibilité de contester la décision devant la CRA dans les 2 mois suivant sa notification).

Etape 2 - Si l'assuré n'a pas répondu à la lettre de notification de l'indu (pas de lettre de réclamation, pas de contestation devant la CRA) et si la caisse ne peut pas recouvrer les indus sur les prestations à venir, une mise en demeure devra lui être adressée.

Dans quel délai la caisse peut-elle agir ?

Le recouvrement des indus se prescrit par 2 ans à compter du paiement des prestations au bénéficiaire (recouvrement jusqu'à N+2), sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration. Dans ces derniers cas, la prescription est de 30 ans.

Le délai de prescription se trouve interrompu par la réclamation faite par la caisse à l'assuré du remboursement du trop-perçu.

C'est donc la date de la lettre de notification qui permettra de déterminer si la procédure est prescrite ou pas.